Law-lib.com　 2023-3-17 10:46:58　 中國法院網

　　中國法院網訊（管颯爽 石玉）老李的女兒小李為老李投保了個人醫療保險，老李被確診肺部惡性腫瘤后向保險公司索賠，保險公司拒賠，認為投保人投保時未如實告知老李曾確診虹膜缺如，屬于帶病投保。近日，江蘇省如東縣人民法院審理了該起保險合同糾紛案件。

　　2021年9月，小李通過線上投保方式，在某保險公司處為老李投保了醫療保險，投保時，小李曾填寫一份《個人健康告知書》，對所有事項均叉選“否”。2022年6月，老李因身體不適前往醫院檢查時，發現自己肺部有結節，后被確診罹患肺惡性腫瘤。嗣后，老李向保險公司申請理賠，不料保險公司認為，老李投保前曾被確診患有虹膜缺如，卻未在投保時如實告知，且該疾病屬于先天性疾病，對保險公司承保決定會產生了重大影響，拒絕賠償。索賠無果，老李訴至法院，請求判決保險公司給付保險金3萬元。

　　法院審理后認為，本案的爭議焦點在于，投保人投保時是否違反如實告知義務，保險公司是否免責？首先，老李并不具有專業醫學知識，其不知曉虹膜缺如屬于先天性疾病，也符合常理，保險公司在保險合同里未對先天性疾病作出特別定義或專業解釋的情況下，讓投保人對虹膜缺如是否屬于先天性疾病進行判斷，并承擔相應后果，亦不合理，有失公平，保險公司亦未提供投保流程證明其盡到詢問義務，故不能認定投保人投保時，未履行如實告知義務。

　　其次，即使投保人存在重大過失，保險公司也未就老李未如實告知事項（即存在虹膜缺如）與保險事故的發生（即罹患肺惡性腫瘤）之間因果關系進行舉證，無法證明投保人未履行該義務，對保險事故的發生具有重大影響。最終法院判決支持老李的訴請，保險公司應賠付老李保險金3萬元。

　　近年來，居民投保商業健康保險的意識逐漸增強，但“投保容易理賠難”也成為人們投保時的一大困惑。保險公司拒賠的常見理由，是認為投保人未履行如實告知義務。因保險合同具有嚴重信息不對稱性及射幸性，而如實告知制度的存在有助于平衡保險人及投保人、被保險人等各方主體的利益。對于投保人而言，在投保時對于保險人所詢問的各種事項應當如實告知，否則存在拒賠風險。對于保險人而言，所詢問的內容應當清晰具體明確，不應籠統或模糊，讓投保人無法辨別和判斷，在詢問流程及內容設計上應更為縝密。

日期：2023-3-17 10:46:58 | 關閉 |