補證申請日期：______________

    補證申請編號：______________

    國家工商行政管理局商標局：

    你局于______年______月______日核準注冊的第______號使用于商品和服務國際分類第________類________商品/服務上的________商標，因________，現申請補發。

    申請人名稱：______________

    申請人地址：______________

聯系人：______________   電話：______________                                        (章戳)

郵政編碼：______________                                                                            

年  月  日 

    評審費：______________

    代理人名稱：______________

    代理人地址：______________

    聯系人：______________   電話：______________                                          (章戳)

郵政編碼：______________